Evaluation du besoin de prise en charge proprioceptive

1. Prendre RDV

La première étape consiste à nous appeler au numéro ci-dessous afin de prendre rendez-vous. Si nous évaluons que cela est nécessaire, nous effectuerons un bilan proprioceptif afin de préparer une éventuelle prise en charge.

Mathilde BERNIER ou Céline MIGUET

04.56.25.27.88

Je confirme avoir pris rdv par téléphone avec Céline ou Mathilde. Elles m'ont demandé de remplir le questionnaire. *

Vous devez avoir pris RDV pour continuer

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2. Remplir le questionnaire

Pour simplifier votre prise en charge, merci de compléter le questionnaire d'évaluation ci-dessous. Celui-ci est disponible en version numérique (pdf) ou peut être complété directement en ligne.

Compléter en ligne

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Nom *

Prénom *

Je complète le formulaire *

Age du patient

Téléphone

Adresse email *

Fatigue générale qui semble anormale , non justifiée par un exercice physique ou intellectuel *

Vision double de près à la fatigue *

Douleurs au niveau de certains muscles, à la pression de certains muscles *

Douleurs inexpliquées dans le ventre *

Maux de tête -sans cause connue - surtout le soir *

Vision floue en passant de la vision de loin à la vision de près *

Douleurs apparaissant en même temps dans la tempe, l'oeil du même coté et dans la nuque *

Douleurs répétitives dans le bas ou le haut du dos *

Douleurs fréquentes dans le cou ou torticolis à répétition *

Douleurs à l’appui du talon *

Mains ou pieds toujours froids ou moites *

Difficultés à fixer de près ( un texte ou une personne par exemple) *

Sensation d'avoir un œil "qui tourne en dehors" à la fatigue *

Difficultés anormale à rester sans rien faire *

Impression d’avoir mal aux os des jambes *

Position anormale de la tete pour lire *

sensation d’avoir la tete qui tourne en passant de la position allongée à la position debout *

essouflement qui paraît anormal pour l’effort fourni *

Douleurs à l’articulation temporo-mandibulaire (articulation qui sert à ouvrir la bouche, à mâcher etc.) *

Acouphènes *

Vision floue de près à la fatigue *

Difficultés pour se concentrer longtemps *

Impression de lire sans comprendre rapidement *

Impression d'entendre sans comprendre *

Impression de ne pas entendre quand on vous parle *

Impossibilité de se concentrer dans le bruit *

Ne semble pas bien voir en lisant : saute des mots, rate des retours à la ligne *

Difficultés pour attraper un objet du premier coup -balle par exemple- *

Chutes inexplicables, se tord facilement les chevilles *

Avoir envie de vomir en voiture ( ce qu'on appelle le mal des transports) *

Sensation de voir les choses tourner autour de soi ou d'avoir des vertiges *

Sensation d'inconfort dès qu'il y a de la foule *

Difficultés pour marcher sur quelque chose d'étroit (une poutre par exemple) *

Se cogne dans des obstacles simples (portes par ex) *

Appuie sur quelqu’un ou pousse la personne de coté quand marche sur un trottoir *

Se mord facilement la langue ou les joues en mangeant *

Sueurs abondantes pendant la nuit *

Maux de tête -sans cause - connue - surtout le matin *

Fatigue anormale le matin au réveil *

Respiration par la bouche ouverte, notamment en dormant *

Respiration de manière irrégulière pendant le sommeil *

Pauses respiratoires pendant le sommeil *

Bruxisme (grincements des dents la nuit) *

Ronflement ou sensation que l’air a du mal à passer au niveau de la gorge *

Position anormale de la tete en dormant (tete basculée en arrière et en extension) *

Salive beaucoup la nuit *

Somnambulisme, terreurs nocturnes, cauchemars ou parole la nuit *

Rendance à etre hypoactif (un peu endormi) la journée *

Besoin de faire une sieste la journée *

Endormissement facile en voiture *

Bouge beaucoup pendant le sommeil *

Difficultés pour se souvenir des leçons ou autres apprises la veille *

Antécédents généraux

Antécédents de dyslexie dans la famille *

Diagnostique de dyslexie *

Si oui, depuis quand ?

Difficultés scolaires (sans diagnostique) *

Je consens à l'utilisation des données saisies conformément à la politique de confidentialité de Bernier & Miguet *

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Renvoyez-nous le questionnaire complété (PDF ou Scan)

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Vous devez avoir complété le questionnaire en ligne, ou bien avoir téléchargé, complété, puis renvoyé le formulaire en version PDF pour continuer.

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3. Consulter la documentation

Afin de préparer au mieux votre rendez-vous, merci de consulter la documentation vous étant proposée ci-dessous.

Fiche explicative sur le bilan postural

Vous y retrouverez des informations sur votre bilan à venir

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Vous devez télécharger ce fichier pour continuer

Video de présentation

Une vidéo à visionner avant d'effectuer votre bilan

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Chaine Youtube de Docteur Quercia

Permet d'assister à un examen clinique complet en 7 épisodes et accès à des vidéos de mise à jour

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Site de présentation

Un site à consulter avant d'effectuer votre bilan

Consulter

Vous devez consulter ce site pour continuer

Autre site de présentation

Site d'une association de parents d'enfants pris en charge en proprioception, site très complet et avec des mises à jour régulières. Je vous encourage vivement à adhérer pour que l'association vive et continue d'informer le public sur le SDP

Consulter

Vous devez consulter ce site pour continuer

Autre site de présentation

site d'information du Dr QUERCIA, ophtalmologiste à BEAUNE

Consulter

Vous devez consulter ce site pour continuer

Vous devez avoir consulté l'intégralité de la documentation afin de finaliser la préparation de votre prise en charge.

Finaliser la préparation

Votre préparation est terminée

Tout est prêt pour votre bilan proprioceptif ! Vous n'avez plus qu'à vous présenter à votre rendez-vous, à la date et heure convenue avec Mathilde ou Céline.

N'hésitez pas à apporter tout document ou à signaler tout élément pertinent.

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Site de présentation

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